Роль и смысл индивидуального терапевта в ДБТ

 К нам нередко обращаются коллеги или клиенты для записи в тренинг навыков ДБТ, с вопросом: "А можно ли пройти тренинг без личной терапии?" или "А можно ли пойти в тренинг и индивидуально работать с психологом в другом подходе?".

Расскажу Вам, почему не так прост этот вопрос. 

Кажется, что все индивидуальные терапевты делают примерно одинаковое: выслушивают, поддерживают. Может, дают рекомендации. И спокойно можно ходить в личную терапию в схеме и на группу гештальта (я так думаю). Можно ходить на навыки КПТ и к гештальтисту. В целом любой формат, который допускает самостоятельность группы совместим с чем угодно.

Что не так с ДБТ? ДБТ разработан для сложных случаев. Там где хаос бытия такой, что лечебное действие ожидается от структуры. Там, где ориентация в неопределенности также как и в любом другом подходе - важнейшая задача, но решается она за счет фокуса внимания на единице поведения в конкретном контексте. Внимания не спонтанного (и это главное!). Приоритет терапевтического действия именно на том, чтобы увидеть повторяющийся паттерн не через инсайт, а через структурированное возвращение внимания к тому, что было до, что было после, что по середине. ОООчень занудно. Для этого важно заполнять ежедневники. И любая отвлеченная тема - препятствие терапии. 

Внутри каждого акта взаимодействия человека с миром существуют подкрепляющие факторы. То, что подкрепляется, то повторяется. Личность - это как раз набор таких повторений. И если нужно их изменить, то нужно их заметить. Отделить условно успешное поведение (которое в каких-то контекстах, когда-то работает) от того, что не работает (за счет оценки фактов).

Можно ли это сделать самим без терапевта? Да. Примерно также как без репетитора выучить язык. Нужно быть очень организованным, замотивированным. То есть вряд ли быть профильным клиентом ДБТ. И такие клиенты, которым ДБТ без личной терапии помогает изменить жизнь - есть. Хотя заметить ключевые паттерны, которые приводят к нарушению адаптации, я думаю, невозможно. Такова специфика функционирования личности: ядро определяет мировоззрение. Именно там 100% уверенность в том, как устроен мир и люди. Или как они точно не устроены. 

Можно ли отрефлексировать себя с помощью специалиста из другого подхода? Да, если цель будет именно описание повторяющихся поведенческих паттернов: событие - эмоциональная реакция и значение - поведение - последствия краткосрочные и долгосрочные. И удерживание на этом. Не спонтанное внимание к проблеме раз в полгода.

Дальше возникает задача интеграции навыков в эти цепочки событий. Но вот тут как раз оптика и мастерство ДБТ терапевта сложно заменимы: нужно знать навыки, и понимать как они встраиваются, куда и с какой функцией. Хотя и тут есть отдельные специалисты в любом подходе, которые адаптируются. Хотя бы не будут мешать клиенту это делать самому.

А дальше возникает задача - управление суицидальным поведением. Оно может поддерживаться и тем, что только после рассказа про желание умереть значимый другой (терапевт) жалеет или впадает в ужас. Появляется ощущение власти. И что тут делать небихевиористу? Здесь возникает дилемма: проявлять ли настойчивость или поддерживать самоопределение? Настаивать на чем терапевту? Из какой теоретической позиции? Уровень детализации и обоснования интервенций, которые нацелены на решения этой проблемы у ДБТ существенно выше, чем у других методов. Опять же, никакой теоретический подход не мешает быть максимально эффективным в этом месте, но обязывает только ДБТ.

В вопросах суицидального риска в ДБТ возникает максимальная директивность. Это и определяет эффект, который доказан в исследованиях. 

При этом сам тренинг навыков, конечно, эффективен сам по себе для расширения представлений о действительности, пробах нового опыта. Что может даже снизить безнадежность у тех, кто его проходит. Кому-то этого будет достаточно для того, чтобы получить старт из ямы. Но как определить, кому это будет достаточно? Как определить, кого согласием на включение без терапии ДБТ мы в долгосрочной перспективе демотивируем на эффективные действия?

Хочу отметить, что клиенты иногда спрашивают: "Я прошёл ретрит, занимаюсь йогой 10 лет, прошёл тренинг ассертивности, саморегуляцию типа ТРУД прошёл в индивидуальной терапии, умею применять проверку фактов, экспозицию... Что мне даст тренинг ДБТ? "

Есть, конечно, что я не перечислила, что есть в тренинге кроме этого. 

Но этим вопросом и постановкой проблемы я хочу показать, что люди с таким набором опыта проявляют интерес к ДБТ, тк почему-то, несмотря на это (почти полный охват знаний, которые можно получить на тренинге), есть симптомы, которые стали основанием для рекомендации метода. И ответ именно в том, как это все превращается в ответ на проблему, как превращается в структуру.